Gesetzlicher
Anspruch auf Behandlung
Nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) besteht für Versicherte
gegenüber ihrer Krankenkasse ein Anspruch auf Leistungen
zur Behandlung einer Krankheit (§11 Leistungsarten, Abs.1
Nr.2, 3)sowie gegen deren Verschlimmerung und zur Verhütung
von Krankheit (§11 Leistungsarten, Abs.1 Nr.2, 3).
Im Sozialgesetzbuch
heißt es, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen
dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen
muss und der medizinische Fortschritt zu berücksichtigen
ist (§ 2 Leistungen der Krankenkassen, Abs.1, S.3).
Dem gegenüber
steht das Wirtschaftlichkeitsgebot. Patienten haben also dementsprechend
nur einen Anspruch auf diagnosegerechte Arzneimitteltherapiewenn
die Behandlung dem anerkannten medizinisch-wissenschaftlichen
Standard entspricht.
Demnach müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig
und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen
nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder
unwirtschaftlich sind, können die Versicherten nicht beanspruchen,
die Leistungserbringer dürfen sie nicht bewirken und die
Krankenkassen nicht bewilligen.
Das Wirtschaftlichkeitsgebot
wird durch die vom Gesetzgeber vorgeschriebene Arzneimittelvereinbarung
und der Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung der Krankenkassen
mit den Kassenärztlichen Vereinigungen im Detail definiert.
Die Kassenärztliche Vereinigung und die Krankenkassen überwachen
die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Behandlung.
Überschreitet ein Arzt das Volumen der Richtgrößen,
muss er mich einer Wirtschaftlichkeitsprüfung rechnen. Bei
dieser Prüfung wird die medizinische Notwendigkeit, Angemessenheit
und Eignung der Leistungen überprüft. (§ 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung
in der vertragsärztlichen Versorgung).
Übersteigen
die Verordnungen eines Arztes die Richtgröße und wird
die Überschreitung nicht durch praxisbezogene Besonderheiten
als gerechtfertigt angesehen, haftet der Arzt je nach Umfang der
Überschreitung persönlich. Über diese Regelungen
sorgen die Krankenkassen und die Kassenärztliche Vereinigung
sehr wirksam dafür, dass der Arzt sein Kontingent immer im
Auge hat. Folgt der Arzt den anerkannten Standardtherapien, wird
er bei einer Prüfung nicht gravierend in Erklärungsnot
geraten.
Die Krankenkassen
definieren ebenso, ob ein Arzneimittel nur für die dem Medikament
zugelassene Indikation verschrieben wurde. Verordnungsfähigkeit
besteht nur unter bestimmten Voraussetzungen. Ausnahmen sind nur
in ganz besonderen Fällen notwendig und müssen einer
Prüfung unterzogen werden.
Besteht vom Patienten der Wunsch nach einer Alternative zur Standardtherapie,
muss er sich mit seiner Krankenkasse auseinandersetzen. Wird sein
Anliegen abschlägig beschieden, muss sich der Patient überlegen,
ob er den Rechtsweg einschlagen will.
Quellen:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung
-
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