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Gesetzlicher Anspruch auf Behandlung
Nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) besteht für Versicherte gegenüber ihrer Krankenkasse ein Anspruch auf Leistungen zur Behandlung einer Krankheit (§11 Leistungsarten, Abs.1 Nr.2, 3)sowie gegen deren Verschlimmerung und zur Verhütung von Krankheit (§11 Leistungsarten, Abs.1 Nr.2, 3).

Im Sozialgesetzbuch heißt es, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen muss und der medizinische Fortschritt zu berücksichtigen ist (§ 2 Leistungen der Krankenkassen, Abs.1, S.3).

Dem gegenüber steht das Wirtschaftlichkeitsgebot. Patienten haben also dementsprechend nur einen Anspruch auf diagnosegerechte Arzneimitteltherapiewenn die Behandlung dem anerkannten medizinisch-wissenschaftlichen Standard entspricht.
Demnach müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können die Versicherten nicht beanspruchen, die Leistungserbringer dürfen sie nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot wird durch die vom Gesetzgeber vorgeschriebene Arzneimittelvereinbarung und der Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung der Krankenkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen im Detail definiert.
Die Kassenärztliche Vereinigung und die Krankenkassen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Behandlung. Überschreitet ein Arzt das Volumen der Richtgrößen, muss er mich einer Wirtschaftlichkeitsprüfung rechnen. Bei dieser Prüfung wird die medizinische Notwendigkeit, Angemessenheit und Eignung der Leistungen überprüft. (§ 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung).

Übersteigen die Verordnungen eines Arztes die Richtgröße und wird die Überschreitung nicht durch praxisbezogene Besonderheiten als gerechtfertigt angesehen, haftet der Arzt je nach Umfang der Überschreitung persönlich. Über diese Regelungen sorgen die Krankenkassen und die Kassenärztliche Vereinigung sehr wirksam dafür, dass der Arzt sein Kontingent immer im Auge hat. Folgt der Arzt den anerkannten Standardtherapien, wird er bei einer Prüfung nicht gravierend in Erklärungsnot geraten.

Die Krankenkassen definieren ebenso, ob ein Arzneimittel nur für die dem Medikament zugelassene Indikation verschrieben wurde. Verordnungsfähigkeit besteht nur unter bestimmten Voraussetzungen. Ausnahmen sind nur in ganz besonderen Fällen notwendig und müssen einer Prüfung unterzogen werden.
Besteht vom Patienten der Wunsch nach einer Alternative zur Standardtherapie, muss er sich mit seiner Krankenkasse auseinandersetzen. Wird sein Anliegen abschlägig beschieden, muss sich der Patient überlegen, ob er den Rechtsweg einschlagen will.

Quellen:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung -
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